央视披露，人身意外伤害险理赔标准与国标“打架”，国标竟被当成保险公司拒赔的“挡箭牌”

 
　　人身意外伤害险理赔标准需要“与时俱进” CFP供图

　　购买了意外人身伤害险后在交通事故中造成八级伤残，被保险人要求保险公司支付赔偿金———这个看似再合理不过的要求却被保险公司拒绝了。黑龙江齐齐哈尔市的王玉清老人就经历了这样一件揪心事。尽管几经周折、耗时数年后，王玉清最后还是拿到了保险公司的赔偿，但是回想起整个维权过程，王玉清仍是一肚子苦水，感慨万千。

　　保险公司以什么理由拒赔？保险合同里暗藏什么玄机？记者对此展开了调查。

　　据央视《每周质量报告》

　　七级以下伤残保险不赔

　　2011年春天，王玉清终于依法拿到了保险公司三年前就该支付的保险赔偿金。

　　2008年5月12日，也就是汶川大地震的那一天，单位派王玉清到江苏宜兴出差。王玉清在宜兴乘坐汽车时发生交通事故，经当地警方委托司法鉴定部门依据《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667—2002）进行了鉴定。结论为腰部伤残八级，右上肢伤残十级。王玉清生活自理能力严重下降，生活质量受到了很大影响。

　　王玉清所在单位给每个职工都在中国人寿保险公司齐齐哈尔分公司购买了人身意外伤害险。然而，当王玉清要求保险公司履行赔付义务时，对方却告诉他不能赔。

　　记者拨打了中国人寿的全国统一客服电话进行求证。客服人员给出的说法是：按保险公司的条款，伤残八级不在赔付范围内。同时指明其执行的是人民银行制定的相关标准。但王玉清从未见过这个标准，合同中也没见过。

　　王玉清自己从网络上搜索到了中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，他发现，表中伤残等级最低只到七级，自己的伤残情况在表中果然找不到。然而，道路交通事故受伤人员伤残评定标准中伤残等级最低为十级。后来保险公司告诉王玉清，拒赔的理由正是他的伤残情况不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定。

　　保险公司坚决拒绝调解

　　王玉清觉得这个结果难以接受，他想请律师协助维权。但律师深知这类官司诉讼成本很高，受害人常常打赢了官司却赔了钱，于是出于好心为王玉清提供了免费的法律支持。即便如此，王玉清为了能写出尽量合乎规定的起诉书，身上两处伤残的他强忍病痛，用一年多的时间自学了基础法律知识、民法基本原理和多个专业法。

　　王玉清的起诉书核心内容其实只有一句话：被保险人足额缴纳了人身意外伤害险的保险金，在发生意外伤害所导致的残疾时就应该赔付。请求法院判决中国人寿保险公司齐齐哈尔分公司依法赔偿。

　　法院接到诉状后认为，案件事实清楚，案由简单，而且全国成熟判例非常多，保险公司理当赔付。出于节约司法资源的考虑，办案法官试图促成和解，王玉清也表示同意。但保险公司却坚决反对调解。

　　齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超这样分析原因：“因为这种(情况)一个赔了，然后它们就会赔很多的，因为发生这种意外伤害的特别多。”

　　为了减轻保险公司的“压力”，法院甚至同意不形成判例，甚至也不形成调解书，如果保险公司愿意依法赔偿，哪怕只赔一部分，王玉清的利益也可以得到一定维护。但是，保险公司依然拒绝了。法院只好依法作出判决：被告人寿保险齐分公司的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，明显有违公平原则，本案中应认定约定无效。因此判决被告人全额给付保险赔偿金6000元。

　　对于这个判决，张丽超认为：“七级以上的（伤残）都不予理赔，这个就是没有涵盖人身伤残的全部情形，既然规定了保险金残疾程度与保险金给付比例，就应该约定人身伤残的全部情形。所以，我就是从这点认为它限制了投保人的权利，明显有悖于公平。”

　　“拖字诀”阻吓消费者索赔

　　官司并没有在一审判决之后画上句号。

　　张丽超告诉记者，被告保险公司提出上诉，“其实他们心中有一本账，这个案子该不该赔？该赔。但是这个案子输了的话，对他很多的案子会非常不利，所以一定要上诉。”

　　齐齐哈尔市中院民四庭法官朱秀萍告诉记者：“没有告诉被保险人具体保险的内容，没详细解释和告知，而且还把自己的责任以格式条款的形式免除了，对被保险人是不公平的。所以我们驳回了上诉。”

　　三年前本该理所当然拿到手的一笔保险赔偿金，王玉清三年后在两级法院的支持下才拿到。保险公司穷尽一切法律手段虽然最后输了官司，但阻吓消费者索赔的作用却非常明显，通过王玉清案件结案后记者连续一年多的关注，发现王玉清身边的同事在被拒赔后都主动放弃了索赔，同时也会放弃投保。

　　王玉清说：“保险公司来卖保险的时候，把好处说得特别好，等发生意外需要赔了，就这也不行，那也不行———你维权去吧。”

　　齐齐哈尔中级人民法院民四庭负责辖区内所有保险案件的指导工作和保险终审案件的审判工作。据统计，该院辖区内，保险业诉讼率第一，通俗的说，就是打官司最多的一个行业，而且保险公司败诉率最高。民四庭庭长袁爱民说：“近年来，大约90%以上的案件保险公司都败诉了，主要原因是保险公司在办理业务过程中，对合同中的一些免责条款没有尽到明确的告知义务。”同时还有个现象，保险公司对50%以上败诉的案件都要上诉，几乎50%的败诉案件都不会立即执行。这意味着长时期的诉讼，有关赔偿难以及时到位，也就是说———保险的目的没有达到。

　　央行所订标准成拒赔挡箭牌

　　专家指出，人民银行在1998年制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》当时有着现实的积极意义。但是时至今日保险公司却把这个标准作为拒赔的挡箭牌。

　　国家行政学院法学教研部副教授刘锐认为，1998年中国人民银行的标准是关于人身伤残的一个标准，它与国家标准———道路交通事故受伤人员伤残评定标准涵盖的范围不一样。人民银行的标准涵盖整个人身伤残领域，而后者仅仅是道路交通事故领域。两个标准的内容也不一样，人民银行的标准最低是七级，而后者是十级。从效力来讲，在道路交通事故领域，肯定要适用国标，因为这是强制性标准。

　　王玉清这样的被拒赔案并不是个别现象。记者在调查中了解到，中国人寿保险公司对所有人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以外的人身伤害案都拒赔。刘锐认为，如果在这方面不规范，会造成很大的社会问题。保险公司有些做法让人很伤心。

（责任编辑：曹子敏）